Navigatie

Bacteriële resistentie tegen antibiotica bij COPD

Vorige Artikel 101 van 127 Volgende

‘Bij mensen die niet in het ziekenhuis opgenomen hoeven te worden is er dus geen reden om antibiotica te geven.

Het is belangrijk om onnodig antibioticagebruik te voorkomen om resistentie tegen te gaan, aldus onderzoekster Patricia van Velzen.

In Nederland lijden meer dan 600.000 mensen aan COPD.
Veel COPD-patiënten krijgen te maken met longaanvallen.
Een longaanval wordt behandeld met corticosteroïden en daarnaast worden vaak antibiotica gegeven. Uit recent verschenen onderzoek van het AMC blijkt nu echter dat antibiotica ten onrechte wordt voorgeschreven bij een longaanval.

Antibiotica
Dit werd onderzocht bij 305 patiënten die met hun longaanval niet in het ziekenhuis hoefden te worden opgenomen. De helft van deze groep kreeg het antibioticum doxycycline bij een longaanval, de andere helft niet. De patiënten werden vervolgens bijna twee jaar gevolgd.

Geen effect 
In die tijd kreeg 85% van de antibioticum gebruikers een tweede aanval. In tegenstelling tot wat eerder werd gedacht, bleek het antibioticum geen effect te hebben op het tijdstip van de tweede aanval. Die kwam net zo snel als bij de patiënten die geen antibioticum kregen. In een enkel geval zorgde het antibioticum ervoor dat een longaanval beter werd onderdrukt.

Maar bij 10 van de 11 patiënten heeft het geen enkel effect. Voor een klein positief effect moet je dus veel mensen voor niets antibiotica geven. ‘Dat is reden om terughoudend te zijn met antibiotica’, aldus Van Velzen. 

Antibiotica ten onrechte voorgeschreven bij longaanval

Antibiotica worden geregeld voorgeschreven bij een longaanval, de plotselinge benauwdheid waarmee veel COPD-patiënten te maken hebben.
Maar antibiotica hebben daarbij geen effect, zo blijkt uit onderzoek van het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam.

Bron:
Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam
Longfonds  29-5-2017 - 16:21 

 

 

Gevolgen van bacteriële resistentie tegen antibiotica bij COPD

Inleiding

Voortdurend wordt de noodklok geluid over resistentieontwikkeling en de hieraan gerelateerde gevaren voor de bruikbaarheid van de beschikbare antibiotica.

Sommige onderzoekers gaan zelfs uit van apocalyptische scenario's: een aanzienlijk deel van de infecties zou onbehandelbaar worden door de resistentieproblematiek.

Het signaleren van resistentieproblematiek is van belang om de patiënt therapeutisch maatwerk te kunnen bieden.
Het wordt onmogelijk om dit te leveren indien de resistentie tegen de beschikbare antibiotica in pathogene bacteriën gelijktijdig optreedt: er zijn dan voor een infectie geen alternatieve behandelingsmogelijkheden meer.

De bezorgdheid over deze multipele resistentie lijkt niet ongegrond nu steeds vaker bacteriën verschijnen die resistent zijn voor belangrijke reservemiddelen of combinaties hiervan.

Reservemiddelen zijn antibiotica die uitsluitend worden voorgeschreven in situaties waarin de gebruikelijke middelen onvoldoende effectief zijn (Gebu ).
Zij worden voorgeschreven bij infecties die zijn veroorzaakt door bacteriën met een uitzonderlijk resistentieprofiel.

Er zijn ook onderzoekers die kennelijk optimistischer zijn.

Zij voeren aan dat er voldoende mogelijkheden zijn om steeds weer nieuwe effectieve antimicrobiële strategieën te ontwikkelen.

De realiteit is echter dat grensverleggende nieuwe middelen wellicht nog tien jaar op zich laten wachten, voordat ze voor de praktijk beschikbaar zijn.

In Gebu  werd ingegaan op de multiresistentie bij M. tuberculosis.
Dit artikel bespreekt eerst kort het begrip resistentie en de omvang van het resistentieprobleem. Daarna wordt besproken wat er uit de literatuur bekend is over de klinische gevolgen van moeilijk oplosbare infectieproblematiek met resistente stammen in vergelijking tot infecties met gevoelige stammen.

Deze literatuur werd gevonden na een zoekactie in Medline en Embase met de trefwoorden ‘resistance’, ‘mortality’, ‘morbidity’ en ‘antibiotic prescribing’. In de aangehaalde artikelen komt steeds de relatie tussen resistentie tegen antibiotica en de gevolgen voor de behandeling van de patiënt aan de orde.

Resistentie

Van resistentie wordt gesproken als een bacterie niet gevoelig is voor een klinisch relevante concentratie van een antibioticum en/of wanneer bij de bacterie een mechanisme of eigenschap kan worden aangetoond waaruit blijkt dat het antibioticum niet effectief zal zijn (Gebu ).

Resistentie kan ontstaan op basis van verschillende mechanismen, zoals een verminderde permeabiliteit van de bacteriële celwand, de productie van antibioticum inactiverende enzymen en de verandering van het aangrijpingspunt van het antibioticum.

Als eenmaal resistentie is ontstaan kan het zich gemakkelijk verspreiden onder invloed van het wijdverbreide antibioticagebruik.

Deze verspreiding treedt op door selectie.
Dit kan door overdraagbaar genetisch materiaal, zoals plasmiden of door exclusieve deling van resistente bacteriën. Resistentievorming blijkt onafhankelijk van een aantal variabelen op te treden.

Zo hebben de breedte van het spectrum, de bactericide of bacteriostatische eigenschappen, de biochemische klasse, het werkingsmechanisme of de farmacokinetische eigenschappen geen invloed op het ontstaan van resistentie.

Bacteriesoorten zijn soms van nature resistent of kunnen zich door blootstelling aan een antibioticum aanpassen via de ontwikkeling van een resistentiemechanisme.
Ook kunnen zij resistentie verkrijgen door overname van genetisch materiaal van reeds resistente bacteriën in de directe omgeving.

Omvang van het probleem
Op de vraag naar de omvang van het resistentieprobleem is geen eensluidend antwoord te geven.
In Nederland wordt resistentiebewakingsonderzoek verricht door het RIVM en een aantal samenwerkende streeklaboratoria.

Antibioticumbeleid binnen en buiten het ziekenhuis

Dit betreft echter geselecteerd materiaal, waarmee men geen inzicht krijgt in de morbiditeit en mortaliteit in de algemene populatie en de financiële gevolgen ervan.
De gegevens kunnen wel worden gebruikt om het antibioticumbeleid binnen en buiten het ziekenhuis te formuleren. Verder wordt projectmatig onderzoek gedaan bij het Instituut voor Dierhouderij en Diergezondheid ID/DLO te Lelystad11 en op de Universiteit te Maastricht.

Prevalentie van resistente bacteriestammen
Er is geen onderzoek bekend waarbij prescriptiegegevens voor antibiotica in verschillende landen vergeleken zijn met de prevalentie van resistente bacteriestammen.

Wel zijn er gegevens uit observationeel onderzoek bij luchtwegpathogenen, waarbij de ontwikkeling van antibioticaresistentie werd gevolgd in vijf Europese landen en in de VS.

Hieruit kwam naar voren dat resistentie het meest voorkwam in landen met een hoge prescriptie van antibiotica.
Resistente stammen zijn over het algemeen niet virulenter dan niet-resistente.
Een infectie met een resistente stam kan echter wel ernstiger verlopen omdat de kans op een effectieve behandeling veel geringer is.

Er bestaat geen inzicht in hoe vaak een dergelijke problematiek zich voordoet.
Daarnaast is het ook mogelijk dat de patiënt door een inadequate behandeling langer besmettelijk blijft, waardoor een infectieziekte, zoals tuberculose of tyfus, meer om zich heen grijpt.

Mild verlopende infecties verbeteren vaak onder behandeling van antibiotica waarvoor de verwekker resistent is.

Plaats van infectie worden bereikt.
De oorzaak hiervan kan zijn dat, ondanks de verminderde gevoeligheid, toch nog voldoende werkzame concentraties op de plaats van infectie worden bereikt.

Een andere oorzaak is dat het natuurlijk beloop van veel van deze infecties, zoals bronchitis, otitis en sinusitis, ook zonder antibiotica veelal gunstig is.

Resistentieontwikkeling doet zich verder voor in de veterinaire sector wanneer antimicrobiële groeibevorderaars bij dieren die voor menselijke consumptie zijn bedoeld, worden toegepast.
Dit draagt bij aan de ontwikkeling van een reservoir van resistente stammen in het milieu.

Ook hier kan alleen door onderzoek duidelijk worden wat de aard en de omvang van het probleem is.

Maatregelen en aanbevelingen voor de aanpak van resistentie

Resistentie is een probleem met logistieke en economische aspecten.
Dit geldt vooral bij de ernstige infecties die ziekenhuisopname noodzakelijk maken of in het ziekenhuis ontstaan.
Bij multiresistentie zijn quarantainemaatregelen nodig, die niet alleen emotioneel belastend voor de patiënt zijn, maar ook gepaard gaan met een hogere werkdruk voor het personeel. Vaak zijn relatief dure antimicrobiële therapieën noodzakelijk.

Uit een aantal gecontroleerde onderzoeken komt naar voren, dat bij patiënten met een infectie én resistentie sprake is van ten minste een verdubbeling van de hospitalisatieduur en van de kosten in het algemeen.

Beleid in de veehouderij resistentiemechanismen en de verspreiding van resistente bacteriën

Het is een dringende noodzaak in de veehouderij een beleid te voeren dat is gericht op de preventie van het ontstaan van nieuwe resistentiemechanismen en de verspreiding van resistente bacteriën.
Dit beleid dient te zijn gericht op een rationeel antibioticagebruik en een goede hygiëne.

Daarom dient de toepassing van antibiotica in de veehouderij, waarvoor geen veterinaire indicatie is, te worden gestaakt en moet het humane en veterinaire therapeutisch gebruik zijn gebaseerd op aangetoonde effectiviteit. In Nederland zijn inmiddels maatregelen genomen om een eind te maken aan het gebruik van een beperkt aantal antimicrobiële groeibevorderaars, waaronder het macrolide tylosine en het glycopeptide avoparcine.

Op het niveau van de Europese Unie wordt gewerkt aan maatregelen om het gebruik van antimicrobiële groeibevorderaars te verminderen.

Aandachtspunten voor de huisarts
Het is van groot belang dat huisartsen een restrictief antibioticabeleid hanteren, aangezien de meeste infecties in de huisartsenpraktijk (bovenste luchtweginfecties) worden veroorzaakt door virussen. Antibiotica dienen alleen op strikte indicatie te worden voorgeschreven.
De NHG-Standaarden geven hiervoor richtlijnen.
Als een antibioticum is geïndiceerd, dient allereerst te worden gekozen voor de klassieke middelen.
De voorkeur gaat, waar mogelijk, uit naar middelen met een smal werkingsspectrum.

Voorts mogen reservemiddelen nooit blind worden voorgeschreven
Gebu ), aangezien dit kan bijdragen aan de toename van resistentie tegen deze middelen. Als een ingestelde antibiotische therapie faalt, wordt aanbevolen om een kweek met resistentiebepaling te verrichten. Een vervolgbehandeling wordt ingesteld op grond van de uitslag van de resistentiebepaling.

Het is mogelijk gebleken om het huidige niveau van resistentie in de eerstelijn om te buigen.

In Finland was in het begin van de jaren negentig sprake van een toename van de resistentie van groep A-streptokokken voor erytromycine. In een onderzoek werd het effect nagegaan van aanbevelingen om het gebruik van macrolide-antibiotica voor luchtweg- en huidinfecties bij niet-opgenomen patiënten te beperken.

Gedurende de onderzoeksperiode die liep van 1991 tot en met 1996,
nam het aantal voorgeschreven 'defined daily dosages' (ddd's) af van 2,4 per 1.000 inwoners per dag in 1991 tot 1,4 in 1992. In de jaren tot 1995 bleef dit aantal ddd’s op een niveau tussen 1,3 tot 1,8. Parallel aan deze afname van het aantal voorgeschreven ddd’s nam de resistentie van groep A-streptokokken, zoals deze bleek uit keeluitstrijken en pusmonsters van streeklaboratoria voor microbiologie, af van 16,5% in 1992 tot 8,6% in 1996.

Het Engelse Ministerie van Volksgezondheid heeft recent een rapport gepubliceerd waarin de beschikbare literatuur over resistentieproblematiek wordt besproken en aanbevelingen worden gedaan om het probleem beheersbaar te maken.

De aanbevelingen richten zich met name op huisartsen, omdat 80% van alle antibioticavoorschriften afkomstig is uit de eerstelijn.

Vier zaken die huisartsen kunnen doen zijn:

  1. Geen antibiotica voorschrijven voor een gewone verkoudheid of hoestklachten. 

  2. Geen antibiotica voorschrijven voor virale keelontstekingen. 

  3. Antibioticavoorschriften beperken tot drie dagen bij ongecompliceerde cystitis bij gezonde vrouwen. 

  4. Het voorschrijven van antibiotica bij een telefonisch consult beperken tot uitzonderlijke situaties. 

In oktober 1996 is in Nederland de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) opgericht op initiatief van de Vereniging voor Infectieziekten, de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers. De doelstelling van de SWAB is door middel van diverse projecten de kwaliteit van het antibioticumbeleid in Nederland te verbeteren om een bijdrage te leveren aan de beheersing van de resistentieontwikkeling en de beheersing van de omvang en de kosten van het antibioticagebruik.

Samenvatting en conclusie
Voor een aantal bacteriële verwekkers en klinische situaties is aangetoond dat resistentie tegen antibiotica een complicerende factor is. Resistentie is een bedreiging voor risicopatiënten, zoals die met verminderde weerstand of met infecties met tuberculose- of Salmonella-bacteriën.

Een snelle behandeling die het gevoeligheidsspectrum dekt, is hierbij vaak levensreddend. Indien bij deze patiëntengroep geen goede afstemming plaatsvindt tussen de gevoeligheid van de bacterie en het voorgeschreven antibioticum wordt vaker therapiefalen gezien met ernstige gevolgen, dan wanneer wel een adequate keuze zou zijn gemaakt.

Naast veelvoorkomende bacteriesoorten, zoals Staphylococcus aureus en enterokokken, worden in deze situatie van nature meer resistente soorten gevonden, zoals Pseudomonas spp. en Serratia spp. Voor enkele van deze soorten is aangetoond dat infecties met resistente stammen zijn geassocieerd met meer morbiditeit, mortaliteit en infectierecidieven.

Dit geldt voor het hele scala van Gram-positieve en -negatieve bacteriesoorten, dat bij deze patiënten bacteriëmie kan veroorzaken. Deze bacteriesoorten zijn geen van alle obligaat-pathogeen, maar vormen een onderdeel van de eigen flora of van die waarmee de patiënt vanuit de omgeving wordt gekoloniseerd. Alleen onder bijzondere omstandigheden vertonen zij pathogene eigenschappen.

Het is een dringende noodzaak in de veehouderij een beleid te voeren dat gericht is op de preventie van het ontstaan van nieuwe resistentiemechanismen en de verspreiding van resistente bacteriën. Dit beleid dient te zijn gericht op een rationeel antibioticagebruik en een goede staat van hygiëne. Daarom dient de toepassing van antibiotica in de veehouderij, waarvoor geen veterinaire indicatie is, te worden gestaakt.

Het is van groot belang dat huisartsen een restrictief antibioticabeleid hanteren, aangezien de meeste infecties in de huisartsenpraktijk (bovenste luchtweginfecties) veroorzaakt worden door virussen. Als een antibioticum is geïndiceerd, dient allereerst te worden gekozen voor de klassieke middelen.

Reservemiddelen mogen nooit blind worden voorgeschreven, aangezien dit kan bijdragen aan de toename van resistentie tegen deze middelen. Als een ingestelde antibiotische therapie faalt, wordt aanbevolen om een kweek met resistentiebepaling te verrichten. Een vervolgbehandeling wordt ingesteld op grond van de uitslag van de resistentiebepaling.

Swipe de tabel om meer te zien

Stofnaam Merknaam®
amoxicilline merkloos, div. fabr., Clamoxyl, Flemoxin 
chlooramfenicol merkloos, div. fabr. 
co-trimoxazol merkloos, div. fabr., Bactrimel, Eusaprim, Lidatrim, Sulfotrim, Trimoxol 
doxycycline merkloos, div. fabr., Dagracycline, Dumoxin, Neo Dagracycline, Unidox, Vibra S 
erytromycine merkloos, div. fabr., Eryc, Erytromycine 
grepafloxacine Raxar 
levofloxacine Tavanic 
teicoplanine Targocid 
tetracycline merkloos, div. fabr., Tetracycline caps. FNA 
trovafloxacine Trovan 
vancomycine merkloos, div. fabr., Vancocin 

Bron: Auteur prof. dr J.E. Degener


Literatuurreferenties -+

  1. Everdingen JJE, Feenstra G, Dankert J (red.). Als vanco valt. Overveen: Belvédère, 1996.Levy SB. Balancing the drug resistance equation. Trends Microb 1994; 2: 341-342.

  2. Levy SB. The challenge of antibiotic resistance. Sci Am 1998; 278: 46-53.

  3. Fernandes PB. Pharmaceutical perspective on the development of drugs to treat infectious diseases. ASM News 1996; 62: 21-24.

  4. Chopra I, Hodgson J, Metcalf B, Poste G. The search for antimicrobial agents effective against bacteria resistant to multiple antibiotics. Antimicrob Agents Chemother 1997; 41: 497-503.

  5. Zopf D, Roth S. Oligosaccharide anti-effective agents. Lancet 1996; 347: 1017-1021.

  6. Neu HC. The crisis in antibiotic resistance. Science 1992; 257: 1064-1072.

  7. Neeling AJ de, Pelt W van, Hendrix MGR, Buiting AGM, Hol C, Ligtvoet EEJ et al. Antibiotica resistentie in Nederland. Deel III: Gram-positieve bacteriën. Infectieziektenbulletin 1997; 8: 211-215.

  8. Saravolatz LD, Markowitz N, Arking L, Pohlod D, Fisher E. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Epidemiologic observations during a community-acquired outbreak. Ann Intern Med 1982; 96: 11-16.

  9. Holmberg SD, Solomon SL, Blake PA. Health and economic impacts of antimicrobial resistance. Rev Infect Dis 1987; 9: 1065-1078.

  10. Mevius D, Devriese L, Butaye P, Vandamme P, Verschure M, Veldman K. Isolation of glycopeptide resistant Streptococcus gallolyticus strains with vanA, vanB and both vanA and vanB genotypes from faecal samples of veal calves in The Netherlands. J Antimicrob Chemother 1998; 42: 275-276.

  11. Bogaard AE van den, Mertens P, London NH, Stobberingh EE. High prevalence of colonization with vancomycin- and pristinamycin-resistant enterococci in healthy humans and pigs in the Netherlands: is the addition of antibiotics to animal feeds to blame. J Antimicrob Chemother 1997; 40: 454-456.

  12. Baquero F. Trends in antibiotic resistance of respiratory pathogens: an analysis and commentary on a collaborative surveillance study. J Antimicrob Chemother 1996; 38 (suppl A): 117-132.

  13. Melker RA de. Effectiviteit van antibiotica bij veel voorkomende luchtweginfecties in de huisartspraktijk. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 452-456.

  14. Klugman KP. The clinical relevance of in-vitro resistance to penicillin, ampicillin, amoxycillin, and alternative agents for the treatment of community-acquired pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis. J Antimicrob Chemother 1996; 38 (suppl A): 133-140.

  15. Friedland IR, McCracken GH jr. Management of infections caused by antibiotic-resistant Streptococcus pneumoniae. N Engl J Med 1994; 331: 377-382.

  16. DANMAP. Consumption of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from food animals, food and humans in Denmark. No.1, February 1997.

  17. Antimicrobial feed additives. Report from the Commission on Antimicrobial Feed Additives. Stockholm: SOU, 1997: 132.

  18. Advies Gezondheidsraad 580, Antimicrobiële groeibevorderaars. Den Haag, 1998.

  19. Goldstein FW, Acar JF. The Alexander Project Collaborative Group. Antimicrobial resistance among lower respiratory tract isolates of Streptococcus pneumoniae: results of a 1992-93 western Europe and USA collaborative surveillance study. J Antimicrob Chemother 1996; 38 (suppl A): 71-84.

  20. Pallares R, Gudiol F, Linares J, Ariza J, Rufi G, Murgui L et al. Risk factors and response to antibiotic therapy in adults with bacteremic pneumonia caused by penicillin-resistant pneumococci. N Engl J Med 1987; 317: 18-22.

  21. Pallares R, Linares J, Vadillo M, Cabellos C, Manresa F, Viladrich PF. Resistance to penicillin and cephalosporin and mortality from severe pneumococcal pneumonia in Barcelona in Spain. N Engl J Med 1995; 333: 474-480.

  22. Murray BE. Diversity among multidrug-resistant enterococci. Emerg Infect Dis 1998; 4: 37-47.

  23. Linden PK, Pasculle AW, Manez R, Kramer DJ, Fung JJ, Pinna AD et al. Differences in outcomes for patients with bacteremia due to vancomycin-resistant Enterococcus faecium or vancomycin-susceptible E. faecium. Clin Infect Dis 1996; 22: 663-670.

  24. Gudmundsson S, Craig WA. Role of antibiotics in endotoxin shock. In: Proctor RA (ed.). Clinical aspects of endotoxin shock. Amsterdam: Elsevier, 1986; 4: 238-263.

  25. Klastersky J, Glauser MP, Schimpff SC, Zinner SH, Gaya H. Prospective randomized comparison of three antibiotic regimens for empirical therapy of suspected bacteremic infection in febrile granulocytopenic patients. Antimicrob Agents Chemother 1986; 29: 263-270.

  26. Wain J, Hoa NTT, Chinh NT, Vinh H, Everett MJ, Diep TS et al. Quinolone-resistant Salmonella typhi in Viet Nam: Molecular basis of resistance and clinical response to treatment. Clin Infect Dis 1997; 25: 1404-1410.

  27. Fischl MA, Daikos GL, Uttamchandani RB, Poblete RB, Moreno JN, Reyes RD et al. Clinical presentation and outcome of patients with HIV infection and tuberculosis caused by multiple-drug-resistant bacilli. Ann Intern Med 1992; 117: 184-190.

  28. Seppälä H, Klaukka T, Vuopio-Varkila J, Muotiala A, Helenius H, Lager K et al. The effect of changes in the consumption of macrolide antibiotics on erythromycin resistance in group A streptococci in Finland. N Engl J Med 1997; 337: 441-446.

  29. Standing Medical Advisory Committee (Department of Health). The path of least resistance. Main report. London: Department of Health, 1998.

 

 

 

© 2015 - 2019 COPDoplossingen.nl | sitemap | rss | webwinkel beginnen - powered by Mijnwebwinkel
Voor een correcte werking maakt deze website gebruik van cookies. Accepteren Meer informatie
Wat is een cookie? Een cookie is een klein tekstbestand dat bij je bezoek aan een website naar je computer wordt gestuurd. Zowel deze website als andere partijen kunnen cookies plaatsen. Waar worden cookies voor gebruikt? Deze website gebruikt cookies om het gebruiksgemak en de prestaties van de website te verbeteren. Met behulp van cookies zorgen we er onder andere voor dat je bij een bezoek aan onze site niet steeds dezelfde informatie ontvangt of moet invoeren. Cookies maken het surfen op de site dus een stuk prettiger. Er bestaan verschillende typen cookies. Deze website maakt gebruik van permanente cookies en sessie cookies. Permanente cookies: Hiermee kan de website speciaal op jouw voorkeuren worden ingesteld. Bijvoorbeeld om jouw toestemming tot het plaatsen van cookies te onthouden. Hierdoor hoef je niet steeds jouw voorkeuren te herhalen waardoor je tijd bespaart en gemakkelijker door de webwinkel navigeert. Permanente cookies kun je verwijderen via de instellingen van je browser. Sessie cookies: Met behulp van een sessie cookie kunnen we zien welke onderdelen van de website je met dit bezoek hebt bekeken. Wij kunnen de webwinkel daardoor zoveel mogelijk aanpassen op het surfgedrag van onze bezoekers. Deze cookies worden automatisch verwijderd zodra je jouw browser afsluit. Met welk specifiek doel plaatst deze website cookies? Deze website plaatst cookies om de volgende redenen: Winkelwagen (functionele cookie): Onthouden welke producten in je winkelmandje liggen. Zonder deze cookie kun je geen producten bestellen of in je winkelmandje plaatsen. Cookiekeuze (functionele cookie): Onthouden of je ons toestemming hebt gegeven tot het plaatsen van cookies. Google Analytics (tracking cookie): Meten hoe je de website gebruikt en hoe je ons hebt gevonden en hier met rapportages inzicht in proberen te verkrijgen. Google AdWords (tracking cookie): Meten we hoe je de website gebruikt en hoe je ons hebt gevonden. Deze kennis gebruiken we om onze AdWords campagnes te verbeteren. Facebook (Social Media cookie): Met deze cookie is het mogelijk om onze Facebook pagina te 'liken'. Deze button werkt door middel van code die van Facebook zelf afkomstig is. Twitter (Social Media cookie): Met deze cookie is het mogelijk om onze Twitter pagina te volgen. Deze button werkt door middel van code die van Twitter zelf afkomstig is. AddThis (Social Media cookie): Met deze cookie is het mogelijk om onze content te delen via Facebook, Twitter, Hyves en diverse andere social media websites. Affiliate marketing (marketing cookies): Deze cookies gebruiken wij om partnersites (affiliates, zoals Daisycon, TradeTracker en Cleafs) te belonen voor hun bijdrage aan de verkoop. Review sites (marketing cookies): Wij worden graag door klanten beoordeeld. Hiervoor gebruiken we een review site zoals The Feedback Company. Deze plaatst cookies voor een juiste werking. Hoe kan ik cookies beheren of verwijderen? Meestal kunnen cookies worden beheerd, bewerkt en verwijderd via je browser. Meer informatie over het in- en uitschakelen en het verwijderen van cookies kan je vinden in de instructies en/of met behulp van de Help-functie van jouw browser.